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DWI精准定位CT导引下胸腹膜肿物活检的临床评价

新闻中心

DWI精准定位CT导引下胸腹膜肿物活检的临床评价

作者:
微创介入科 王海江
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  胸腹膜肿块是较为常见的疾病之一,近年来胸腹膜肿块的发病率和死亡率都有明显增高的趋势,而绝大多数患者诊断时已属晚期,并且胸腹膜的肿块多以生长广泛、面积广泛,生长时间先后有别,或坏死、或肿物组织、或增生组织难以区分。CT引导下胸腹膜肿块病变穿刺活检是临床上广泛应用的有效的诊断技术,除了确定病变的良恶性及组织学分型外,还可以通过检测穿刺标本的生物学指标,为临床提供更多的信息。磁共振胸腹膜肿块在的应用日益普及,磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted im aging,DWI)是一种能在活体检测组织内水分子扩散运动,从分子水平对疾病进行研究的功能成像方法,近年来其在胸腹膜肿块病变的研究亦成为热点。随着快速MR成像序列的出现,影响图像质量的生理活动均可被冻结,使DWI应用领域拓展到全身各个系统中,从辅助肿瘤诊断,到定量监测治疗反应,均发挥了重要作用。

  我们对胸腹膜肿块病人先行胸腹膜病变的部位MR增强检查,包括DWI序列,再根据DWI图及表观扩散系数(Apparent diffusion coefficient,ADC)图预定穿刺针活检部位,并自制MRI下定位装置,明确肿物活性组织部位 穿刺方向,穿刺组织部位,然后行CT引导下病变细胸腹膜肿块针穿刺活检术,分析穿刺诊断正确率。

  针对目前肿瘤病患急剧增加,肿瘤检出率明显增高。胸腹膜肿物的发病率也同样增多,但是目前针对肿瘤活检阳性率的要求较前增高。并且随着基因检测的要求,对活检的组织数量质量要求增高的大背景下,对于活检技术的要求组织的取材同样也增高,对于前期影像的预判,及肿物组织活性的判断尤为重要,有人针对肿物大小的阳性率活检做过研究’[5]、杨高忠[6]等报道CT引导下穿刺活检恶性病变的诊断正确率为88.5%~88.9%。认为病灶越大, 活检正确率越高,反之则越低。黄振国[5]将活

  检病灶分为<2cm、2~4cm、>4cm三组,得出“小病灶诊断的

  准确率低于大病灶”的结论;而A.M.Priola1[7]报道当病灶大于

  5cm时诊断正确率(78%)较病灶小于5cm诊断正确率(87%)低,原因

  可能如下:大病灶定位容易及可行多部位活检,增加了标本阳性率,但小病灶穿刺轻微的角度误差和病人肌肉活动及不自主的运动状态则会导致针尖偏离靶点;而大病灶中心液化坏死较多,为影像的诊断提出新的挑战。对于明显坏死液化区域增强CT可以很好的判断。但对于未液化坏死的区域判断肿物活性对于活检的阳性就显得非常重要。我们的研究表明[8],病灶中心坏死易造成诊断正确率的下降,无中心坏死型病灶诊断正确率为92%,而中心坏死型病灶诊断正确率为79%,如何避免在病灶坏死区及周围炎症中取材成为提高穿刺准确性的关键。常规CT引导下穿刺只凭CT平扫定位,加上为了降低患者辐射剂量,通常采用低剂量扫描,导致CT密度分辨率有限,有时病灶内实性区域与坏死区不易区分,病灶实性成分与炎症较难分辨,使得穿刺组织中无效成分含量增加, 导致病理假阴性结果。此时,穿刺者在取材过程中根据经验需要肉眼判断穿刺组织是否为坏死组织,如为豆腐渣样组织或不凝固的液体,则需要调整针尖靶部位继续取材,直至取得满意的血性可凝固组织为止,以提高穿刺阳性率。

  赵希彤等报道[10]肺癌有无坏死,其ADC值有统计学意义。故对肺部病变穿刺患者术前选择性行MRI检查,联合DWI图及ADC图,能区分肿瘤实性区与坏死区、避开肺不张及阻塞性炎症区域。因此,我们考虑同样行MRI检查,联合DWI图及ADC图诊断胸腹膜肿物活检坏死区域及炎性区域的区分针对活性组织进行活检,提高活检的准确率,及组织的完整性,所以术前分析MRI图像,将穿刺靶点尽量选在ADC值较低的肿瘤实性区域,能够穿刺到更高含量的肿瘤组织,提高穿刺成功率。根据我们的经验,对于术前确定活检靶点,不必具体测量病灶的ADC值,只需选定ADC图信号最低的区域即可。但在经CT引导穿刺过程中,还需根据实际情况综合考虑多方面因素,例如进针路径应避开大血管,人身体骨性结构的影响,腹腔内肠管活动的影响,进针深度尽量缩短,进针方向的调整,尽可能减低并发症的发生率,目前]MRI导航引导下病灶穿刺取材已经开展,并且有较高的阳性率。而在MRI引导下穿刺,需要特殊的MRI穿刺导引针,难以在各级医院常规开展。周涛[13]报道FDGPET导向下CT引导胸部病灶穿刺活检准确性高,其选择18F-FDG高浓聚为穿刺靶点。但是PET检查成本高,难以普遍开展。故CT引导下肺穿刺是最易在各级医院普遍的开展。目前常规CT扫描引导下胸腹膜病灶穿刺的阳性率已经很高,所以大部分穿刺患者不必术前常规行M R 扫描。对于病灶内有坏死时,或慢性炎症时,行DWI检查指导穿刺靶点还是具有一定的优越性和必要性的。