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关于黑色素瘤,您知道多少?

新闻中心

关于黑色素瘤,您知道多少?

作者:
胸部肿瘤内科 王丽萍
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  近年来,我国黑色素瘤的发病率和死亡率均呈上升趋势。从黑色素瘤的分型来看,中美之间的差异非常大,约50%(接近一半)的中国黑色素瘤患者是肢端型黑色素瘤,而肢端型在美国只占5%;另一种称为黏膜型黑色素瘤,多来源于鼻腔、口腔、食道、结直肠、外阴等部位,占中国黑色素瘤患者的22.6%(近四分之一),而在美国只有1%左右。

  中国发病率较高的肢端型和黏膜型黑色素瘤是比较公认的相比皮肤黑色素瘤恶性程度更高的亚型,因此这可能是中国黑色素瘤恶性程度更高、死亡率更高的原因之一。

  病理活检

  黑色素瘤的病理活检要求:切缘2~3 mm、窄缘深切。只有完整地切取全层才能明确黑色素瘤的浸润深度,而黑色素瘤的浸润深度决定其分期、风险以及能否转移;应尽量避免直接在黑色素瘤表面切割或者钳取一部分组织活检,若是很早期的黑色素瘤,不当的操作可能会使肿瘤细胞进入真皮层,从而导致人为的转移。除了浸润深度,有无溃疡也是需要关注的重点,其体现了黑色素瘤的恶性程度,更进一步,需进行BRAF、CKIT、NRAS等基因突变的检测。

  手术扩大切除

  诊断黑色素瘤后,如果确定没有全身转移,手术扩大切除是接下来的第二步。过去我们在这方面存在着很多误区,例如手上的黑色素瘤,最常见的是切除整根手指或者整只手甚至整只胳膊。这样做有没有必要呢?实际上,循证医学证据表明,原位癌扩切0.5 cm、浸润深度2~4 mm的病灶扩切2 cm、大于4 mm病灶扩切2 cm即可。肢端黑色素瘤比较常见的是出现在大拇指或大脚趾的指甲下。有些人开始会看到指甲下面有一条黑线,这往往是一种假象交界痣,是良性的,但是当这个黑线突然很快地增宽,边缘变得不规整,出现浸润,甚至甲床、指(趾)肚都变黑时,就需要警惕出现恶变。对于这种甲下的黑色素瘤,我们的原则也是扩切,但现在同时主张保留指头,预后与截掉整个指头是一样的。

  淋巴结清扫

  黑色素瘤很容易出现转移,而且在很早期就可能会出现转移,因此,一方面我们必须重视淋巴结的处理;而另一方面,在没有明确证据表明淋巴结转移的情况下进行淋巴结清扫,不但没有好处反而有坏处。正确的做法是进行前哨淋巴结活检,对于浸润超过1 mm,并且有溃疡的原发灶,我们必须要做前哨淋巴结活检;淋巴结超声也能够辅助判断有无淋巴结转移。淋巴结清扫的原则是,一旦有淋巴结转移就必须进行淋巴结清扫,例如前哨活检是阳性的,那么整个区域的淋巴结要做清扫;超声怀疑淋巴结是有转移的,也应该做清扫,当然,这取决于超声的准确度。

  辅助治疗

  国内曾经非常流行一种错误的黑色素瘤辅助治疗方案——干扰素300万单位,白介素-2 100万单位,隔日一次交替使用,这个方案可以说是“非常安全且真无效”,与不治疗没有任何区别。事实上,皮肤和肢端黑色素瘤辅助治疗的国际和国内标准方案均为大剂量干扰素,具体用法须找黑色素瘤专科医生。干扰素本身的副作用有白细胞下降,肝功能损伤,全身的症状包括发热、肌肉酸疼,精神方面有抑郁等,但实际上大剂量干扰素是安全的。对于黏膜黑色素瘤而言,目前推荐的辅助治疗包括两种方案,一种是替莫唑胺为主的化疗,一种是大剂量干扰素,二者均可。 免疫辅助治疗在国外已获批。

  晚期黑色素瘤的治疗

  1.化疗

  在过去,单纯化疗有效率不超过10%(7%左右),疾病稳定期为1.5个月,现在增加恩度,疾病稳定期提高到4.5个月。

  2.个体化的靶向治疗

  黑色素瘤是免疫治疗和靶向治疗的引领者,BRAF抑制剂在黑色素瘤取得了惊人的结果,晚期患者一旦有BRAF V600E突变,使用BRAF抑制剂后有效率达到53%(过去化疗7%),疾病控制率从过去的10%提高到90%;之后又发现BRAF联合MEK抑制剂可将有效率从53%提高到75%。中国的黑色素瘤患者与白种人黑色素瘤的基因突变存在着很大的差异,BRAF和CKIT尤其CKIT对于中国黑色素瘤患者来说至关重要,之前我们的研究证实伊马替尼对于中国的CKIT突变黑色素瘤患者效果不错;另外我们发现肢端黑色素瘤患者CDK扩增和丢失的变化比例非常高,所以CDK抑制剂有可能是未来肢端黑色素瘤的一个治疗手段。

  3.免疫治疗

  PD-1/PD-L1免疫治疗代表肿瘤治疗的新时代,亚洲的黑色素瘤和白种人黑色素瘤存在着很大的差异,白种人PD-1的有效率在50%左右。郭军教授团队最新研究结果PD-1单抗JS001联合阿昔替尼一线治疗晚期粘膜黑色瘤效果显著,客观有效率达到60.6%,为晚期粘膜黑色素瘤的治疗探索出一条有效的方法。国际上最新报道,采用BRAF抑制剂联合CMET抑制剂联合PD-L1,有效率高达80%以上。

  未来黑色素瘤患者的治疗前途非常光明。