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切除舌部肿瘤,为患者医生“寸土必争”——包头市肿瘤医院头颈外科完成一例舌肿瘤皮瓣修复手术

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切除舌部肿瘤,为患者医生“寸土必争”——包头市肿瘤医院头颈外科完成一例舌肿瘤皮瓣修复手术

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  一个“普通”的舌部肿瘤手术,适宜的手术方案选择体现的是医者的仁心和仁术。近日,包头市肿瘤医院头颈外科为一位21岁的年轻妈妈实施了舌肿瘤切除和皮瓣修复手术,不仅让年轻妈妈面部没有明显瘢痕,还保证了预后效果。这种“自找麻烦”增加难度的术式,正是作为医者“健康所系,生命相托”的责任。

  良性还是恶性?两个方面

  21岁就已经是一对3岁龙凤胎儿女的母亲,这无疑是令人艳羡的。然而,这样一位年轻妈妈却遭遇疾病的困扰:长在舌根部已经3年的肿瘤开始影响到她的生活,不仅舌尖伴有麻木感,说话也受到了影响。为了解除病痛,这位年轻妈妈来到包头市肿瘤医院头颈外科就诊。该科主任、主任医师李尚慧首诊经过简单的查体发现:患者舌部肿瘤较大,质地坚韧,边界不算清晰,初步得出这样的结论:“这个肿瘤不像是个好东西。”

  这么年轻,如果是恶性肿瘤,无论是手术的创伤还是预后的未知,对患者来说都将是残酷的打击。即便是良性肿瘤,实施手术也会让脸部留下大的瘢痕,这对于一位年轻妈妈来说,同样非常残酷。

  经过舌肿瘤活体组织病理检查,可见梭形细胞,初步考虑为恶性肿瘤,但因为免疫组化失败,无法确定是哪一种恶性肿瘤。为了能让手术根治的彻底性和术后美观上达到最好的效果,经与患者家属沟通,头颈外科邀请了与科室往来密切的北京口腔医院的韩正学教授协助手术。

  对于这种位于舌体中后部靠近舌根的肿瘤,通常情况下,在手术入路的选择上,需要锯开下颌骨中线,患者术后会在下唇下方正中有一道纵行的明显瘢痕。如果不这么做,显露肿瘤区域及术者操作都会局限在狭小的空间,难度增大。“我在上海学习时曾经见到过为了避免患者下唇下瘢痕的‘脱套’做法,平行下颌骨下缘下方切开,皮瓣上翻,但不切开下唇中线,上翻到下颌骨基本暴露,可以中线锯开,操作完成后将断骨钛板钛钉固定,这样基本会隐蔽下颌下方的瘢痕。”头颈外科韩博介绍说,韩正学教授的切口更加苛刻,只在左侧颌下取了切口,长度缩短一半以上。并且采取了先保骨,术中通过冷冻病理检测明确肿瘤病理类型后再决定是否转变策略,“万一术中病理是良性,就可以不切骨,这是寸步不让地坚守着患者的每一寸阵地。”韩博说,这样的手术开局极大地鼓舞了在场所有医护人员的士气,大家都为能参与到这样一场极高水准的手术而振奋。

  备制皮瓣,迎难而上

  经过紧张的术前检查,器械准备,输血准备,手术得以如期进行。麻醉师郭志栋根据手术需要为患者实行了右侧鼻腔插管麻醉。韩正学教授处理肿瘤原发灶,另一组人马由韩博医师同时制备左股前外侧皮瓣。

  皮瓣的选择上,市肿瘤医院头颈外科团队同样在追求患者预后的极致。

  由于肿瘤切除后,舌体的缺损比较大的,不修复就无法保存舌的功能和手术切除区域的愈合。对于舌的修复手段,业内最流行的做法是“前臂桡侧皮瓣修复”,即在手腕上切取带血管的皮瓣修复手术缺损部分,再从腹部取皮片修复手腕的缺损。这种皮瓣最大的优势就是手腕的皮瓣基本无脂肪组织,修复塑形不臃肿、精干漂亮,而且供吻合的血管比较粗大,操作难度低。最大的缺陷就是腹部皮片修复手腕以后,会形成大片瘢痕区,有点像“拆东墙补西墙的感觉”,因此也被整形美容界的医生诟病。

  对于这一常规做法,韩正学教授第一时间就预以否定,选取了股前外侧皮瓣。这个皮瓣血管变异较多、血管较细、操作难度较大、脂肪层较厚,增加了塑形的难度。但是,取皮瓣后可以直接拉拢缝合,一条达到膝盖的裙子就能遮挡瘢痕。

  果然,在这个位置取皮瓣意外发生了——患者穿支血管存在变异,它既不在一般的穿支象限内,也没在彩超定位的点上。这一点让人始料未及,患者股前外侧皮下脂肪厚度46毫米,而穿支血管直径仅有1毫米左右。“慢慢找,就在附近。”韩正学教授鼓励大家。

  为了保证皮瓣的血供,细小的小血管也不能轻易损伤,皮瓣制备的过程异常缓慢。韩博与赵国栋医师细致操作,最终只找到一支细小的但是可以担得起皮瓣营养的血管保留下来。不停地检查皮瓣血供。确保无误后完成制备。

  出人意料的结局

  肿瘤切除后要做快速冰冻检查,检查的结果直接决定下一步的手是方案。让人没想到的是,病理科主任白雪峰用极短的时间即发出报告:颗粒细胞瘤。白主任推翻了术前活检病理的诊断,颗粒细胞瘤是一种很罕见的肿瘤,存在约3%的恶性情况。在没做免疫组化的情况之下能够将一种罕见肿瘤定性,头颈外科手术团队的医师禁不住为白主任竖起大拇指,这一结果也让大家兴奋不已:报告的迅速减少了手术等待的时间,也减少了术中出血和麻醉药的用量;此外,“瘤”可要比“癌”的结果好得多,手术的可变性也由保留锯开下颌骨的选择,变为按照目前的入路,不再扩大,完成手术。这样,手术不会给患者的面部留下明显瘢痕,这位年轻的母亲可以美美地享受未来漫长的人生和幸福的生活了。

  由于患者身材较为矮小,血管管径很细,皮瓣血管与颌下血管吻合的时候,要非常细致和细腻。韩博医师经过显微外科培训班的学习和在上海第九人民医院颌面头颈肿瘤外科的进修学习,可以胜任与韩正学教授配合,在没有台式显微镜的条件下,利用头戴式手术放大镜,克服着脉搏带来的抖动的困难条件,一针一线完成了吻合。

  舌根的肿瘤手术为了避免术后阻碍呼吸需要预防性地气管切开,待水肿消退,情况稳定再拔管。一般的气切绝大多数采用纵行切口,因为顺着颈白线解剖操作方便,而且拔管后一个蝶形胶布即可解决愈合问题。但这个时候,顺着皮纹横切成了手术室里医生们默认的共识。这样的操作虽然不舒服一些,拔管后换药麻烦些,但可以让气切的瘢痕达到最小。

  在所有医护人员的团结协作下,原计划8小时的手术仅用5个小时就完成了,手术处理过程中的稳扎稳打和追求极致,让大家对患者术后的康复充满信心和期待,虽然他们无法将患者还原到没得病前的样子,但在根治肿瘤的基础上,他们“寸土必争”地让患者达到最好的预后效果。