黑色素瘤的“前世今生”
作者：
胸部肿瘤内科 王丽萍
2010年冯小刚导演的贺岁片“非诚勿扰2”火了一个病——黑色素瘤。
黑色素瘤让李香山选择了有尊严的“跳海自尽”，留下亲人朋友的一声叹息...! 可是，黑色素瘤真的那么可怕，真的是“不治之症”么?下面，带你认识黑色素瘤!
1.什么是黑色素瘤
恶性黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，本质是黑色素细胞的恶变，可发生于皮肤、粘膜等任何存在黑色素细胞的组织器官，大部分由皮肤的痣发展而来，有转移倾向，俗称“癌中之王”。
2.黑色素瘤的发病情况
黑色素瘤在欧美国家发病率很高，澳大利亚约40/10万、美国约～16/10万、欧洲10-20/10万，我国黑色素瘤发病率相对较低，约1-2/10万。全球黑色素瘤的发病率呈上升趋势，但国外的死亡率趋于稳定，而我国发病率和死亡率均逐年明显升高，黑色素瘤患病率的增长速度在我国已居恶性肿瘤之首。
3.发病原因
黑色素瘤的病因尚不清楚，大部分由皮肤的痣(尤其结构不良痣)发展而来，已经明确与基因突变有关，紫外线照射诱导皮肤细胞DNA突变发生皮肤黑色素瘤在国外为主要病因，而我国黑色素瘤以肢端、粘膜为主，与紫外线照射关系不大。遗传，外伤，内分泌，化学致癌物质，免疫缺陷等为可能的病因。
4. 我国黑色素瘤的特点
根据原发部位和生物学特性，黑色素瘤分为四种常见类型：慢性阳光损伤型、非慢性阳光损伤型、肢端型、粘膜型。欧美黑色素瘤多发生于躯干、面颈部皮肤，以前两种类型为主。亚洲尤其中国黑色素瘤则以肢端型(50.8%)和粘膜型(22.6%)为主。所谓肢端型，指发生于四肢末端，如足底、手掌、指趾和甲下等均为好发部位。粘膜型包括原发于鼻咽、口咽、直肠、肛管、泌尿道、生殖道、食管等部位的黑色素瘤。除此之外，脉络膜、眼睑也是黑色素瘤好发部位。由于分型差异，不同部位黑色素瘤在生物学特性、治疗方案、预后都存在差异。
中国黑色素瘤还具备以下特点：
(1)发病年龄：中位为55岁，女性发病高峰早于男性;
(2)初诊时分期以II、III期为主(中晚期)，而白种人I、II期多见;
(3)病理特点：45%患者伴原发灶溃疡，40%原发灶深度>4mm，相比欧美，中国黑色素诊断时厚度更厚、多伴发溃疡、分期更晚、预后更差。
(4)除了中国黑色素瘤自有的生物学特性外，预后差还与中国患者不及时就医导致错过最佳治疗时间、不正规就医导致病变扩散相关。
5.长了“美人痣”还是黑色素瘤?
对于那些可疑的“痣”，切记不要去激光、冰冻，更不要去路边摊“点痣”，一定要做完整切除，送病理。很多患者在初期并不在意，往往会把恶变的黑色素瘤当做普通的痣来处理，使用冷冻、激光、灼烧等方法将其去除，殊不知，这样做虽然可以暂时把表面的黑色素“痣”去除，但是同时也会加速黑色素细胞的转移过程，导致黑色素瘤向真皮层、皮下组织垂直生长，这时，癌细胞就会随着血液迅速的向身体的其他部位转移。
6.黑色素瘤诊断
(1)活检：可疑的痣要完整切取，切缘2-3mm，窄缘深切。
(2)分期检查：由于黑色素瘤常见的转移部位包括淋巴结、肺、肝、骨、脑等，因此分期检查必须包括头、胸、腹、盆增强CT，浅表淋巴结B超，骨扫描这些检查，或者也可行全身PET-CT+浅表淋巴结B超作为代替。
7.黑色素瘤治疗
(1)手术--早期患者：拒绝截肢!黑色素瘤早期发现，甚少侵犯皮下及骨骼，所以只做局部扩大切除，国际多项研究证实，扩切2cm和截肢疗效无差别。无远处转移的患者行原发灶切除，根据病理厚度来决定扩切范围，部分患者需要行前哨淋巴结活检，若为阳性，需要行区域淋巴结清扫术。特殊部位(如脸、耳)尽量保证切缘阴性即可，应兼顾美容和功能要求，切缘按照外科医师在术中测量为准。辅助治疗：大剂量干扰素或化疗(粘膜可选)为指南推荐。
(2)化疗--进展期患者：黑色素瘤是一种免疫原性很强的肿瘤，放化疗欠敏感。但在过去几十年，黑色素瘤作为恶性程度最高的肿瘤之一，晚期治疗手段非常有限，化疗仍是重要手段。几年前，化疗联合靶向治疗更是作为晚期非突变黑色素瘤患者的首选。而肝动脉灌注化疗至今仍为黑色素瘤肝转移的有效治疗手段。
(3)放疗：黑色素瘤对放疗不敏感。但以下情况需要行放疗：①鼻咽、口咽黑色素瘤术后需要行局部放疗，以降低局部复发率;②骨转移灶放疗以控制局部骨破坏，减轻疼痛;③脑转移灶伽马刀治疗(立体定向放疗)，全脑放疗意义不明确，目前在相关研究中;④部分区域淋巴结多发转移患者可行局部放疗，以降低区域淋巴结复发概率;
(4)靶向治疗：原则上，靶向治疗包括“个体化靶向”和“广谱靶向”药物。
“个体化靶向”药物包括Ckit抑制剂伊马替尼、Braf抑制剂维莫非尼和达拉非尼、MEK抑制剂曲美替尼，适合于突变阳性人群。
“广谱靶向”为非选择性，包括血管靶向恩度、贝伐珠单抗、阿帕替尼，和多靶点的索拉菲尼、索坦，还有阿昔替尼，依维莫司等，但可能需与化疗联合方能达到最佳疗效。
还有阿昔替尼，依维莫司等，但可能需与化疗联合方能达到最佳疗效。
(5)免疫治疗：黑色素瘤是免疫治疗的leading tumor，引领着实体瘤免疫治疗的发展方向。抗PD-1单抗(Pemb、Nivo)、抗CTLA4单抗(Ipi)均已在国外获批。而国内多项免疫治疗的免费临床实验近年来也在北京大学肿瘤医院如火如荼的开展，造福了一大批患者，成功的结果促进了PD-1单抗在国内的加快上市。
而免疫与靶向药物的联合，为黑色素瘤患者的长期生存带来更多的希望!
(6)其它：隔离肢体灌注、溶瘤病毒瘤体内注射等局部治疗手段对于皮下移行转移及体表转移、肝转移有确切疗效，北京大学肿瘤医院的相关免费临床实验也挽救了众多患者!
黑色素瘤医生及病人常常“望黑兴叹”的时代已经过去，郭军教授说：“如果李香山还在，我能让他再活上十年!”
在郭军教授的带领下，“打黑”队伍不断发展壮大，肢端、粘膜黑色素瘤的科学研究成果已引领世界，给全球的黑色素瘤患者带来一道道生命之光!我们已经扼住了黑色素瘤的“致命咽喉”，相信未来的黑色素瘤治疗将会“好戏连连”!
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