医保小课堂 | 门诊特殊慢性病

一、门诊特殊慢性病待遇支付政策
      （一）病种范围
       1.职工医保：门诊特殊慢性病有20种，分别为恶性肿瘤（放、化疗）、白血病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植术后（抗排异治疗）、帕金森氏综合症、重症肌无力、股骨头坏死、类风湿性关节炎（活动期）、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、脑出血及脑梗塞（恢复期）、泌尿结石（体外碎石治疗）、病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）、肺结核、精神病、糖尿病、肺动脉高压、血友病、大骨节病。
       2.居民医保：门诊特殊慢性病分为A、B、C三类27种，A类：肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植术后（抗排异治疗）、肺动脉高压、血友病；B类：肝硬化（失代偿期）、白血病、慢性病毒性肝炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、急性脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病（注射胰岛素治疗）、股骨头坏死、结核病、重症精神病、布鲁氏杆菌病、帕金森氏综合症；C类：恶性肿瘤、癫痫病、高血压三级高危及高危以上、慢性阻塞性肺气肿、冠心病（非隐匿型）、大骨节病。

       （二）支付范围
        支付范围为政策内药品和医疗服务项目。门诊特殊慢性病可报销本人审定病种范围的医疗费用，审定病种范围以外的医疗费用不予报销。

       （三）待遇标准
        1.职工医保：起付标准为750元，随基本医疗保险住院起付标准变化进行调整。鉴定有单个病种门诊特殊慢性病的患者，一年内门诊医药费进入报销范围在2000元以内的，退休人员报销85%，在职职工报销80%。在2000元以上的，扣除起付标准750元后，统筹支付0-5000元的，退休人员报销85%，在职职工报销80%；统筹支付在5000元至门诊报销病种最高支付限额的退休人员报销90%，在职职工报销85%。鉴定有两种或两种以上门诊报销病的患者，最高支付限额分别计算，单独扣除起付标准。
        2.居民医保：门诊特殊慢性病报销实行分类管理。A类慢性病医疗费用按照80%报销，不设起付标准；B类慢性病2000元以内的医疗费用按照60%报销，2000元以上按照二级定点医疗机构标准报销；C类慢性病医疗费用按照80%报销，不设起付标准。参保患者同时患有多种疾病的，合并执行一个最高支付标准。
        3.器官移植患者的报销范围是指系统抗排异药品、其他辅助用药，以及相关检查、治疗、化验等费用，发生的乙类药费个人不负担自付比例。
4.门诊报销病种中肾功能衰竭患者的规律性血液透析、腹膜透析，单次门诊透析费用定额标准为三级医疗机构460元、二级医疗机构420元，超出部分由医疗机构承担。治疗所需的相关药品、治疗。化验等费用，以及发生的乙类药费参照甲类标准给予报销。

       （四）鉴定机构
       1.国药北方医院、2.国药一机医院、3.包头市第六医院、4.包头市第八医院、5.包头市九原区医院、6.白云铁矿医院、7.包头医学院第一附属医院、8.达茂旗医院、9.土右旗医院、10.固阳县医院。