精准“定位”特殊类型,八旬肠癌患者“绝处逢生”!

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       如今,在免疫治疗的新时代,不少有免疫治疗机会的肿瘤患者通过新型的免疫药物治疗让已经陷入的绝境柳暗花明,病情得以逆转,焕发新的生机。

       张大爷(化名)就是通过基因检测,精准“定位”到他是具有微卫星高度不稳定的特殊肠癌患者,从而在新型免疫治疗中获益,病情得以逆转。“我们全家人特别感谢包头市肿瘤医院,感谢王丽萍主任和肿瘤姑息治疗科的所有医护人员!”张大爷的儿子感慨道,他的父亲抗拒放化疗,原本已经是放弃治疗的状态,最终选择来医院是因疼痛加重且反复出血,实在没办法了,一心只想让父亲走得别那么痛苦,没想到竟然有这么好的结果!看到老父亲身体上的病痛全部消除,脸上又有了笑容,能出去散步遛弯、照顾自己,甚至能独自到外面的小餐馆吃饭,他感到非常欣慰。

八旬老人罹患肠癌

      年过八旬已是耄耋之年,病痛找上门来也是常有之事。83岁的张大爷就是在80岁时患上了肠癌,虽然不得已做了姑息手术,但由于不愿再接受放化疗,选择了回家休养,后来病情加重来到肿瘤姑息科时已是出血、贫血等极度消耗状态。按常理来说,这个年纪生重病,多数人都会消极对待不来医院,让老人待在他愿意待的地方,尽量减少痛苦能安详地走完人生最后一段路,这是人之常愿。但是由于肠癌后期病痛的折磨,让张大爷的家人不得不将他送进了医院。

       2022年春节过后不久,身体一直不错的张大爷突发肠梗阻,到医院做肠镜检查,发现了横结肠肿瘤,活检病理提示为低分化癌,考虑伴有腺癌分化。

       先不说肠癌的治疗,当下肠梗阻的问题就必须解决!于是,家人带着张大爷辗转多家医院求医,后来选择了北京一家知名医院,对方给出了“肠管内支架植入及术前化疗4周期”的治疗方案,希望先放置肠内支架解决肠梗阻的问题,然后通过术前的化疗让肿瘤缩小,如果化疗效果好,可以考虑手术切除肿瘤。

       这应该是一个规范且适合张大爷情况的治疗方案,只是没想到,在术前的化疗期间,张大爷肿瘤病灶部位的肠道发生了穿孔!

       2022年7月,张大爷在北京紧急手术治疗,姑息性切除了穿孔部位的横结肠并清扫了淋巴结,做了腹部造瘘口。术后张大爷恢复还比较好,由于不愿意继续化疗,所以没再做进一步治疗选择了回家休养。

精准“定位”  重获生机

       2022年11月,张大爷出现腹部疼痛症状且逐渐加剧,经检查发现胰体后方一大堆结节,考虑为肿瘤转移复发。

     “家属是经人介绍找到我的,老人本人不肯来医院,当时的近期CT显示老人腹部的包块有8厘米大小,和胰腺、周围血管粘成一团,老人不仅腹痛,还有少量反复的便血,据家人描述已经瘦得快不成人形了。”王丽萍反复和家属沟通、了解其诉求和意愿后,在为张大爷开止痛药的同时,建议口服一种新型的化疗药物,这种针对于肠癌的新药是相对高效低毒的,老人应该还可以耐受,果然在服药后的一段时间内,张大爷的病情一度好转并稳定。

       2023年4月,张大爷腹部疼痛再次加重,再次出现肠道出血、不完全肠梗阻,人也继续开始消瘦,在家中熬了几天后,不得已来到医院,入院时呈贫血状态,身体极度虚弱。

 
     “我们给予止血、输血及营养等对症治疗后,病情稍有起色。”王丽萍说,当时张大爷的家属根本不抱希望,选择住院单纯是想减轻老人的痛苦,让老人少遭些罪。“我们也理解,毕竟八九十岁的年纪了。但是我想着,既然住院了,院内就可以做基因检测也可以报销,做一个吧,万一有治疗的机会呢?”王丽萍将这个想法和张大爷的儿子沟通后,对方欣然同意。

       从当初做肠镜的医院调取了张大爷的病理切片后,经包头市肿瘤医院病理科做基因检测,结果显示,张大爷的结肠癌有BRAF基因突变,还有微卫星高度不稳定性!

     “微卫星不稳定(MSI)是指由于在DNA复制时插入或缺失突变引起的MS序列长度改变的现象,常由错配修复(MMR)功能缺陷引起。由于微卫星数量庞大且遍布整个基因组,因此位于多个基因上的微卫星不稳定将会导致与肿瘤相关的多个信号通路中的多个基因功能异常,进而导致 MSI-H 肿瘤的发生发展。”王丽萍解释,微卫星不稳定(MSI)是肿瘤中很重要的突变类型,在结直肠癌、胃癌、子宫内膜癌等多个实体瘤中都作为分子生物标志物,具有多重临床意义,也是新型免疫治疗的适宜人群。“目前我们在肿瘤患者的临床诊断和治疗参考方面,都非常重视这个MSI状态的检测。”


       王丽萍介绍,晚期肠癌中微卫星高度不稳定(MSI-H)的患者只占约5%,相对少见,然而,这种类型的肿瘤具有较高的免疫活性,对新型免疫治疗有很好的响应。

      “BRAF基因突变可以用靶向药物联合治疗,但费用相对较高在肠癌中又不报销;免疫治疗相对可及,随着国产免疫药物的跟进,免疫治疗的费用已大幅下降,普遍家庭都能承受。”王丽萍充分和张大爷的儿子沟通后,依据《2023 CSCO结直肠癌诊疗指南》结合患者的实际情况,制定了规范精准的治疗方案,即用免疫检查点抑制剂进行治疗。

       从2023年6月至今,张大爷已经完成9个周期的免疫治疗,取得了非常好的疗效。身体上的病痛全部消除,体重回升,能散步遛弯、照顾自己,甚至能独自到外面的小餐馆吃饭,用管床大夫郝静的话讲“原来是一位笑呵呵的可爱老人啊”。

治疗何必舍近求远

       在肿瘤治疗的各种方法中,无论是手术、化疗、放疗,包括靶向治疗,都是把肿瘤本身作为治疗目标;而免疫治疗却不同,它是针对肿瘤细胞所生存的环境做文章的。

        免疫治疗是自2018年以来进入中国的一种新型的肿瘤治疗方法,目前有几项预测较好疗效的指标:肿瘤细胞PD-L1高表达、肿瘤高突变负荷(高TMB)、微卫星高度不稳定(MSI-H),但是由于肿瘤微环境相当复杂,所以不能单纯用一个指标来预测免疫治疗的疗效,也就是说没有免疫正向指标的患者也不要放弃可能从免疫治疗中获益的机会。目前黑色素瘤、肺癌的免疫治疗并不要求PD-L1的表达,免疫单药或联合治疗已经是这些肿瘤治疗的标准方案。”王丽萍说,但是肠癌免疫治疗相对不理想,在肠癌中,免疫治疗仅对于像张大爷这样的微卫星高度不稳定的患者有比较好的疗效。因此,肠癌患者做基因检测也非常重要,一旦发现有微卫星高度不稳定(MSI-H),可能会取得“又见彩虹”的意想不到的效果。

       王丽萍表示,通过多年的发展和学术上的交流合作,目前包头市肿瘤医院的肿瘤治疗理念与国内甚至国际先进理念接轨,技术水平也快速提高,有能力救治本地和周边地区的肿瘤患者。

      “患者就医应该理性,不要一味地舍近求远!”王丽萍表示,她能够理解患者去上级医院求治的心情,但是外出看病,挂号难、检查周期过长、床位紧张也是现实,“建议咱们本地的肿瘤患者在选择赴京或者去其他地区就医前,最好先来包头肿瘤医院进行评估:是否病情近期有风险,比如有些患者外出的路上就发生截瘫;是否是外出就医的最合适时机,比如做好检查再走,可能会节约很多排队等待的时间等等。”王丽萍说。
        医生是生命的守护者,只要你向她(他)伸出手,她(他)便会竭尽全力拉住你,即便是耄耋老人、生命垂危,也可能还有机会笑看日升日落!“谁都想让生命绝处逢生,但这绝非是单方努力就能达到的,非常庆幸这位老人有这么好的儿子!”王丽萍感慨地说。

        感恩亲情,更感恩医学科学的进步!